姓名

公积金账号

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单位名称

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转入账户信息

姓名

开户银行

账户类型

账号

提取原因

购买无抵押自住住房

偿还购房贷款本息

征地补偿款和增购住房

建造自住住房

重建自住住房

大修自住住房

在本市租房居住

退休和退休

出国定居

完全丧失劳动能力，与单位解除劳动关系

本市户籍辞职转移

非本地户口终止与单位的劳动关系

下岗到一定年龄

死亡或宣布死亡

其他

表明的其他原因：

总提款金额(大写):

一千

一百

十

一万

一千

一百

十

元素

角

点

我保证以上材料属实。如有虚假，后果自负。

申请人签名：

经审查，情况属实，数据复印件与原件一致。

单位盖章(公章):