本文以洛阳市公立医院改革为研究对象，探究其改制与回归的原由，据此剖析后续由于政府发挥管理职能、政策环境改变、欠缺成熟的市场经济体制、改革效果不明显等原因而再次回归公立医院，并且提出回归后遗留的医院性质不明、资方意愿不明等重大问题，进而归纳提出可供参考的公立医院改革和建设的原则。

2010年2月，原卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，选定16个城市作为国家联系指导的公立医院改革试点地区，洛阳成为河南省唯一一个国家级试点城市。

自2011年1月开始，洛阳市中心医院、洛阳市妇女儿童医疗保健中心等14家市属公立医院先后启动产权制度改革，由政府办公立医院改为民办非营利性医院，洛阳市成为公立医院市场化改革的一员「猛将」。

然而，6年后，洛阳市于2017年吹响了再度回归公立医院属性的号角，洛阳市立医院、洛阳市妇女儿童医疗保健中心、洛阳市第三人民医院（原铁路医院）、洛阳市中心医院先后恢复公立医院身份、回归公益属性。如今，洛阳市已经恢复了公立医疗机构主导医疗市场的格局。

公立医院改革的外在动力

回望2010年，当时国内的医疗产业普遍存在优质医疗资源不足、分布相对不均的问题，「看病难」「看病贵」等屡屡成为舆论焦点。

一方面，是医疗资源过度集中，部分公立医院负担过重。另一方面，则是由于城乡资源配置不平衡，城乡居民人均收入差距偏大，城乡居民公共服务水平差距悬殊，因病致贫或返贫，成了让人痛心的农村民生现状。

一份由国务院发展研究中心与世界卫生组织合作撰写的研究报告《中国医疗卫生体制改革》，于2005年激起轩然大波。报告宣告中国医疗卫生体制的市场化改革失败，导致了普遍意义上的看病难、看病贵问题，并建议以强化政府责任的思路来进行医改。另一方面，政府相继出台一系列鼓励社会力量参与公立医院改革的政策。

政策上的鼓励与支持，排除了一些改革进程中非市场性因素的障碍，使得公立医院在当时备受社会资本追捧。尽管参与改制过程中颇多沟沟坎坎，但面对14亿人的医疗需求，社会资本都明白，这是个决不能错过的「商机」。

公立医院的产权制度改革具有诱致性特征。诱致性改革，即在寻求由制度不均衡创造的利益时所进行的自发变迁，根本原因就在于「制度不均衡」。

结合国情分析，计划经济架构下建立的公立医院产权制度安排也出现了「制度不均衡」：公立医院的低效率、医疗行业的高利润。

民间本敏锐地嗅到了制度不均衡所带来的潜在利益，各种资本蜂拥而至，或是投资建医院，或是参与公立医院产权制度改革。

公立医院改革的内驱力

纵观我国公立医院的建立、发展和改革，其演变历程与相关制度政策的出台、完善与演变过程密切相关。

作为控制与管理公立医院的核心手段，政府财政补偿，能补偿由于政策性低价所导致的医院亏损。然而，随着经济社会发展，攀升的医疗服务需求使得政府难以承担相应补偿责任，造成政府对公立医院的财政补偿占比渐渐下降。

从政府全面保障阶段（1949-1984年）到自主化办医阶段（1985-1991年），再到市场化改革阶段（1992年-2008年），政府逐步明确了将医疗卫生体制引入市场机制的改革方向，逐步放松对医疗服务供给的管制，占据垄断地位的公立医院也在政府「松绑」和财政补偿减少中，不得不面对自负盈亏的考验。

正是由于医院运营成本显著上升，「追逐经济效益」成为当时部分公立医院的选择。因此，开展新一轮医药卫生体制改革「破除公立医院逐利机制，落实政府领导责任、保障责任、管理责任、监督责任」，充分发挥市场机制作用，将社会力量引入公立医院改革，建立新的可持续发展机制，促进公立医院营利行为转变，成为当时的当务之急。

洛阳公立医院为什么回归「政府怀抱」？

政府作为公立医院的主办者，理应承担领导、管理、保障和监督的责任。然而，在实践中，这四项责任却难以全面落实。

因此，虽然当时部分公立医院表面姓「公」，但实际上却是营利性医院的情况不在少数，很多医院的主要部门被外包出去，甚至变成营利性质。

虽然公立医院改革充分调动了职工积极性，提高了患者对医疗卫生服务的综合满意度，但公立医院改革仍存在诸多问题，如医院陷入劳动争议、套用不符实际的改革模式等。

同理，洛阳公立医院回归并不是由于先前的改革失败，但不可否认的是社会办医疗机构存在一些问题，政府为解决由改革引起的问题再次收回改制的医院，正是政府承担管理责任的表现。

以「公共筹资」为特征的医疗卫生体制，能够「集中力量办大事」，在短期内解决民众最基本的医疗需求问题，的确曾被视为一种制度优越性，并取得了良好的社会效益。

但也由此带来了严重的负面影响，例如医疗资源过度集中、公共医疗资源配置低下、共有产权异化等。

当时，河南省卫生健康委召开的全省卫生健康工作会指出：2019年公立医院改革步伐要加快，但不是改制，各地市以及县级公立医院已改制的要收回，无法收回的要新建。

一方面，政府采取的上述举措表明，随着公立医院改革经验的不断积累，政府对改革的方向和含义更加清晰，公立医院改革不是将医院一卖了之，即医疗卫生事业的公益性不能变；另一方面，政府对公立医院深化医改的财政支出也在增加，为民营非营利性医院「回归」公立医院创造了有利的社会环境。

而我国公立医院产权制度改革受阻的部分原因，还在于缺乏成熟的制度环境和市场经济体制。当时，由于政府的宏观调控政策没有跟上，公立医院所采取的放权让利「搞活」、减少财政补助、鼓励竞争的步伐，导致原有的分级分工医疗制度受到冲击，公立医院转而以扩大市场为核心，各医疗机构之间指导、互补、协作关系日益淡化，造成医疗市场化进展的复杂性与艰巨性。

「一改就灵」的现实碰壁

改革需要「因材施教」，不是所有的医院都要进行、适合进行产权制度调整。此外，产权制度改革只能在一定程度上强化医院管理，促进医院发展，不能取代医院管理等基础性工作。

「一改就灵」的天真想法，早已在现实中碰壁。以许昌市第二人民医院改制为例，2016年，该院改制后，从公立医院转变为现今的民营医疗集团，但性质的转变并没有达到最初的设想，由于在市场上缺乏竞争力，导致该院举债过重、担保过多、扩张过度。

2020年暴发的新冠疫情，更是成了许昌市立医院集团发展史上的分水岭，医院收入骤然下降，贷款利息无法归还，资金链断裂，各种买卖合同、融资租赁、借款合同纠纷不断。

此外，在分析洛阳公立医院回归原因时，不可忽略社会各子系统的限制。以就业压力增大为例，由于逐利性资本参与改制，为了提高劳动生产率，部分改制后的医院往往选择削减冗员、外包药房、压榨一线医护人员等方式，导致隐性失业人口显性化，造成医务人员流失、就业压力增大等问题。

仍而，与民营医院相比，公立医院最大的优势就在于人才资源的开发与利用。改制后，政府需要发挥社会资本所不具备的能力，与医务人员进行有效沟通，及时缓解和疏导由改革所带来的压力，积极解决医院管理经营中人事制度瓶颈（养老保险、职称评定等），维护职工合法权益。

最后一点，不可忽视的是，受限于自身的专业性、公益性等独特属性，医疗卫生服务难以调和与资本寻求利益的矛盾。

由于我国医疗卫生服务领域公共运营机制尚未完善，尽管公立医院本质上是为公，其宗旨是保障居民健康职责，但实际上，公立医院的运营仍需考虑盈利能力。

因此，在社会资本参与公立医院改革后，占据医疗服务市场垄断地位的公立医院的规模之庞大，与有限的经济发展水平、财政承受能力之间的矛盾更加尖锐。

由于财政投入低，当时相当一部分的公立医院仅仅保留着「公立」的外壳，内部运行机制趋于失灵，公立医院的公益性质不断淡化。

洛阳公立医院「回归」面临的困境

值得一提的是，尽管洛阳公立医院在回归后似乎收获不少，通过恢复部分改制医院的公益属性，建立了一种新的运行机制以维护公益性、调动积极性、保障可持续发展……但实际上，改革后的「赎身」之路并不如预料之中的平坦。

其一，政府更多投入的设想受挫。

改制后的公立医院回归公益属性，并不意味着政府将完全承担医院在向患者提供医疗服务过程中所消耗的资源（成本）。据分析，我国公立医院实施的是差额拨款，财政拨款占到医院收入的比例大约为10%，医院的企业化运营成为主旋律，需要在市场上竞争。

公益性并不等同于优质医疗服务。医疗服务市场缺乏竞争可能造成医疗机构服务水平无法得到提升，效力和质量无法得到保障。

拥有医院的社会资本方意愿，也存在变数。尽管政府希望收回改制后的公立医院，加快推进公立医院综合改革，但在市场经济体制下，作为独立法人的医院自身意愿也得听——在「回归」过程中，持有医院的资方是否愿意卖、多少钱卖？

不可不察的，还有遗留的改革问题和政策的约束问题。以曾改制，后又回归公立属性的洛阳市中心医院为例。据中国裁判文书网公布的《陈海泉、洛阳市立医院合同纠纷二审民事判决书》，20年的「合作办医项目」背后，存在不少遗留问题。

2001年，洛阳市中心医院与陈海泉签订《合作协议》，协议约定陈海泉向洛阳市中心医院投资420万，30年内医院则依照约定比例从床位费、手术费、手术室药费等提成给陈海泉。

而后十几年期间，双方不断签订新的协议书，改变支付方式，因为涉及洛阳市中心医院的两次「身份转变」，以及《基本医疗卫生与健康促进法》的出台实施。

2011年，洛阳市中心医院拟从公立医院改制为民营股份制医院，意图终止和陈海泉之间的投资合作关系，并将其投资纳入改制后的固定资产。

2017年，洛阳市中心医院又恢复公益属性。

2020年，洛阳市委第五巡察组对洛阳市中心医院党委进行延伸巡查，指出违规合作办医项目整改不到位，医院违反《基本医疗卫生与健康促进法》向出资人分配利益。

显然，这一纠纷属于遗留的改制问题：一方面，需要保障股东根据原先订立的投资合同取得的合法利益，解决合同纠纷问题；另一方面，需要明确医院的性质，确保具有「公益性」。

医院名称不规范也是争议点。在传统语境下，「人民医院」「中心医院」等字样，往往代表着公立非营利性质的医疗机构。然而，在河南省许昌市，许昌市第五人民医院等多家「人民医院」是私立医院，「人民」二字却让大众误以为是公立医院。

因此，2020年9月，国家卫生健康委和国家中医药管理局联合印发《关于开展「民营医院管理年」活动的通知》，要求规范使用医疗机构名称并标注《医疗广告审查证明》文号，洛阳市启动非公立医院禁止采用「人民」医院命名工作。

公立医院改革的7大原则

公立医院进行改革的理论假设是，希望通过引入市场竞争性激励机制对医院良好的绩效做出奖赏，增加绩效不良医院的运营成本，通过市场竞争机制优胜劣汰，进而促进公立医院效率与质量的提高。

然而囿于不成熟的市场经济体制和其他社会子系统的影响，产权制度改革举步维艰。

以洛阳市公立医院改革与回归为代表的改革经验，正以实践证明以公立医院为主体的国家医疗服务制度是保障公益性、质优价廉的医疗体制，由得得出七项原则：

一、坚持公立医院公益性原则

二、坚持渐进式分类改革

社会主义国家与公立医院之间存在着一种特殊的长期关系——隐合约关系，这表现为一系列的承诺。例如，国家用就业保障和持续性投入交换医院效率、医院对国有资产和居民健康的关注程度不低于自我劳动和自己资产的水平的承诺。

尽管由于国家对医院缺乏有效监督或其他有效惩罚性对策，如允许医院破产倒闭等，导致公立医院效率低下。但是，国家倾向于回避因维持与公立医院的原有关系所造成的长期利益损失而考虑立即「退出」的后果，不愿对公立医院进行遽然改制。

另一方面，公立医院产权制度改革也不是一蹴而就的，仍然得遵循「摸着石头过河」的改革模式。

因而，渐进式改革是最佳选择。此外，应当坚持分类改革的原则。

三、减少交易成本强化制度安排与制度环境的耦合性

四、完善政府办医责任制度

诱致性和强制性相结合。从制度变迁动力学的角度看，制度变迁可分为诱致型和强制型。虽然政府是强制性变革的重要动力来源，但是政府仍能采取措施纠正诱致性变革中制度供给不足的问题。

医疗卫生行业由于市场机制不成熟所导致的「市场失灵」和诱致性变革的外部性不足，必须借助政府的强制力进行产权制度改革加以矫正。

由于一系列的待遇差异，如医疗保险制度、人事制度等，使得社会资本参与医院产权制度改革的进程举步维艰。因此，目前医院产权制度改革仍需政府结合诱致性和强制性两股变革力量加以实施。

政府必须清晰地认识到，医疗医药领域是一个市场机制不成熟、市场规律失灵、特殊的民生领域，具有很强的专业性、隐蔽性和垄断性。政府需要承担建设责任、管理责任、监督责任。

五、公立医院改革的目标是探索建立现代医院管理制度

六、人事制度进一步完善

七、社会资本理性参与改革

与其他行业相比，以公立医院为代表的医疗服务机构具有资本需求大、人才要求高、品牌树立难度大、回报周期长等特点，这些特点偏离了社会资本对短期利润的追求。因此，资方应把握公立医院发展规律，树立商业风险意识。

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著者｜邓勇北京中医药大学法律系医药卫生法学教授